Você conhece as novas regras para o atendimento dos planos de saúde?
03/03/2016
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou no dia 15/01 as novas regras que visam melhorar o atendimento prestado pelas operadoras aos beneficiários. Estas medidas entrarão em vigor a partir do dia 15/05. As novas regras estabelecem prazos para a prestação de informações ao consumidor.
Segundo a Resolução Normativa (RN) nº 395, as operadoras devem prestar informações, orientações, procedimento ou serviço assistencial imediatamente. As prestadoras também terão que implementar uma unidade de atendimento presencial com o funcionamento em horário comercial em dias úteis nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação dos planos, exceto para as operadoras de pequeno porte como a odontológicas, as filantrópicas e autogestões.
Os atendimentos telefônicos das operadoras de grande porte deverão atender 24 horas por dia e sete dias por semana. Já as de médio e pequeno porte, exclusivamente odontológicas e filantrópicas deverão ter canal telefônico para atendimento em horário comercial nos dias úteis. Em caso de urgência, todas deverão ter um atendimento telefônico 24 horas em todos os dias da semana.
Outra norma da resolução exige que quando acontecer a apresentação de solicitação de algum procedimento ou serviço, independente do canal de atendimento, logo no início do atendimento deve-se gerar um numero de protocolo para o beneficiário.
Para os casos que não for possível dar a resposta imediatamente, as operadoras tem até 5 dias úteis para responder diretamente aos beneficiários. Nos casos de procedimentos de alta complexidade (APAC) ou atendimento em regime de internação eletiva, o prazo será de 10 dias. Como mencionado anteriormente, procedimentos de urgência e emergências devem ser respondidos imediatamente.
Além das respostas, o beneficiário poderá pedir informações por escrito e receber em até 24 horas. Também poderá requerer a reanálise da solicitação para ser avaliada pela ouvidoria. Com este novo processo, o cliente poderá recorrer a negativa dentro da própria operadora. Caso a empresa tente impedir ou dificulte esta reanálise, será configurada como infração.
Outra novidade será o acesso do beneficiário aos dados do atendimento. As operadoras deverão arquivar por 90 dias estas informações e disponibilizando caso seja solicitado, seja impresso (por correspondência) ou eletrônico (via e-mail).
A Multa
Caso venha acontecer algum descumprimento destas normas, as empresas estarão sujeitas a uma multa de R$30 mil. Em caso de negativa da cobertura, as operadoras também estarão sujeitas a uma multa de varia entre R$80 mil a R$100 mil.
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